保險是市場經濟條件下風險管理的基本手段，是金融體系和社會保障體系的重要組成部分。近期，廣州市法院發布保險糾紛十大典型案例，以案說法，幫助人民群眾和社會各界準確理解保險法律制度，以保護保險消費者合法權益，維護公平、公正的市場環境，促進保險業健康穩定運行。今天，小編繼續帶著你分享五個典型案例。

案例六：保險公司未在法定期限內行使解除權，直接以投保人未履行如實告知義務拒賠的，人民法院不予支持

（一）基本案情

劉某在網絡上向保險公司購買人身意外傷害保險，承保職業范圍是1-3類。劉某填寫投保信息時選擇的職業是外務員（屬于第2類）。2018年1月底，劉某從事工作中意外受傷。2018年2月1日，保險公司調查得知劉某實際從事職業與投保類型不符，遂以劉某未如實告知職業為由拒絕理賠，但保險公司在30日內未行使解除權。

人民法院經審理認為，保險公司在2018年2月1日即已知道劉某投保職業與實際職業不符，但未在30日內行使解除權，其關于后續調查報批流程需要花更長時間的解釋亦不足以成為可超過法定期限行使解除權的理由，故判令保險公司承擔保險責任。

（二）法官說法

在保險合同中，保險公司根據《保險法》第十六條規定拒賠，需要有證據證明已在法定期限內行使解除權。保險公司調查報批流程需要花更長時間，不足以成為保險公司可超過法定期限行使解除權的理由。保險公司未在法定期限內行使解除權，直接以投保人未履行如實告知義務拒賠的，人民法院不予支持。

案例七：在無法確定被保險人死因為疾病還是意外傷害的情況下，保險公司不能免責

（一）基本案情

馮某投保意外險后不幸摔倒，而后死亡，醫療機構認為其死亡原因為腦血管疾病導致腦出血或者是腦挫傷。馮某保險合同的受益人主張馮某是摔倒導致腦挫傷死亡，屬于意外傷害死亡，保險公司應該理賠；而保險公司抗辯稱馮某是因為腦血管疾病，不屬于意外傷害，不在保險范圍內，不應當賠償。

人民法院經審理認為，在無法確定馮某死因是疾病還是意外的情況下，可以酌定保險公司按照一定比例賠償部分保險金。

（二）法官說法

意外險以被保險人發生合同約定范圍內的意外傷害作為理賠的前提，但如果被保險人是因為疾病導致損害，保險公司不負賠償責任。而在現實生活中，有的被保險人突然死亡的具體原因難以確定，無法準確認定死因是突發疾病還是意外傷害致死。在此情況下，人民法院可以根據具體情形，酌定保險公司支付部分保險金。

案例八：猝死附加險條款中“表面健康的人”并非指沒有任何疾病

（一）基本案情

黃某的工作單位為包括身患鼻咽癌的黃某在內的員工投保了團體人身意外傷害險種，適用條款包括附加猝死責任條款，條款中關于猝死的釋義為：“指表面健康的人因潛在疾病、機能障礙或其他原因在出現癥狀后24小時內發生的非暴力性突然死亡”。后黃某猝死，其保險合同受益人認為保險公司應當依約理賠；而保險公司抗辯稱黃某身患癌癥，不屬于猝死釋義中的“表面健康的人”，因此其不應支付保險金。

人民法院經審理認為，被保險人死亡原因符合合同約定的猝死情形，保險公司應當承擔給付相應保險金的責任。

（二）法官說法

依據通常解釋和生活常識，猝死的定義中的“表面健康”，顯然不是指沒有任何疾病，而應當是指未患有能夠導致患者突然死亡的疾病。雖然被保險人患有鼻咽癌，但并無證據顯示癌癥已發展到終末期，且保險公司也未能提交此類癌癥會導致患者突然死亡的證據。所以被保險人死亡原因符合合同約定的猝死情形，保險公司應當承擔給付相應保險金的責任。

案例九：被保險人在保險合同等待期內被確診患病的舉證責任在保險公司

（一）基本案情

投保人以李某為被保險人通過網上保險公司投保人身保險。保險合同生效日期為2019年5月10日，等待期為180天。李某于2019年10月單獨就乳腺不適癥狀進行就診及檢查，醫院出具的《彩色超聲檢查報告單》載明“左乳低回聲包塊BI-RADS3級，左側腋下淋巴結腫大”；于2020年1月入院檢查治療，最終確診為乳腺癌。2020年4月8日，保險公司出具《不予賠付通知書》，載明：李某本次疾病屬于本保險合同等待期內即發現，符合合同約定的等待期內出險情形。

人民法院經審理認為，醫院出具的《彩色超聲檢查報告單》是李某投保后作出的，僅顯示“左乳低回聲包塊BI-RADS3級，左側腋下淋巴結腫大”。保險公司確認BI-RADS3級不是確診乳腺癌的標準，同時也表示沒有證據證明李某在2020年1月之前已經確診乳腺癌。保險公司未提交證據證明李某在案涉保險合同等待期內確診患病，應承擔舉證不能的不利后果。李某系在保險合同等待期滿后確診乳腺癌，屬于案涉保險合同約定的理賠范圍，保險公司應向李某全額賠付保險賠償金。

（二）法官說法

根據《民事訴訟法》第六十四條第一款和第九十條的規定，當事人對自己提出的主張，有責任提供證據，當事人未能提供證據或者證據不足以證明其事實主張的，由負有舉證證明責任的當事人承擔不利的后果。保險公司主張被保險人在保險合同等待期內被確診患病，保險公司應承擔舉證責任，保險公司未能提交證據證明其主張的，應承擔不利的后果。

案例十：保險公司不得僅以未達到“須滿足下列至少三項條件”的要求為由主張不符合重疾險理賠標準

（一）基本案情

2020 年4月，江某在保險公司購買了一份重大疾病保險，保險有效期一年。保險合同第二十一條釋義部分約定，急性心肌梗塞須滿足下列至少三項條件：

（1）典型臨床表現，例如急性胸痛等；

（2）新近的心電圖改變提示急性心肌塞；

（3）心肌酶或肌鈣蛋白有診斷意義的升高，是符合急性心肌梗塞的動態性變化；

（4）發病90天后，經檢查證實左心室功能降低，如左心室射血分數低于50％。

6 月6日，江某被家人發現意識不清，被送去醫院后經搶救無效死亡。醫院出具的《門診診斷證明書》載明診斷結果為“急性心肌梗死；呼吸心跳驟停”。江某家屬向保險公司申請理賠，保險公司審核后拒賠，理由為江某因呼吸心跳驟停出險，無“心梗”的明確診斷，且無心電圖支持，未達到保險合同載明的重疾賠付標準。

人民法院經審理認為，根據醫院出具的《門診診斷證明書》，江某的死因就是急性心肌梗塞。保險合同對急性心肌梗塞的定義所使用的“須滿足下列至少三項條件”的表述是為了區分輕癥和重癥即一般疾病和重大疾病，而非為了排除構成重大疾病的其他情形。保險公司據此認為死者的死因不屬于重疾范疇，缺乏依據。且江某在發病當日即因搶救無效死亡，顯然屬于病情極其嚴重，即便依常理判斷，其病情都應屬“重疾”范疇。因此，江某的死亡已達到涉案保險合同約定的重疾理賠標準，保險公司應給付保險金。

（二）法官說法

當前購買重疾險的人越來越多，由此引發的保險理賠糾紛也越來越多。保險公司在銷售重疾險產品時，要對投保人詳細解釋合同約定的重疾理賠標準，對保險合同中免除保險公司責任的條款，應進行充分提示和明確說明。在理賠過程中，應遵循誠實信用原則。保險合同所約定的權利義務關系受法律保護，保險公司應按照法律規定和合同約定，維護投保人和被保險人的權益。根據具體情況正確確定保險責任、賠付標準、賠付額度。對于符合賠付條件的理賠申請，快速審核、及時支付保險金，讓投保人、被保險人感到保得放心、賠得心服。