如實告知義務是指在訂立保險合同之時，被保險人或者投保人必須要將保險標的中的重要事項如實告知保險人，并確保保險人能夠全面、準確地掌握這些重要事項，只有這樣才能夠讓保險人正確的認識并評估風險狀況，如不履行如實告知義務可能會影響保單承保，更會存在無法獲賠的風險，所以如實告知非常重要。

今天和大家分享近期的一個理賠案例：

一、案例簡介

2019 年12月26日，陳先生在某保險公司為自己投保住院醫療險，保額3萬元。其在投保時在所有的健康告知詢問事項均勾選了“否”，保險公司按照標準體承保并下發合同。

2021 年2月3日，陳先生因反復胸悶和腹痛1個月到醫院就診，住院后診斷為冠心病、酒精性肝病，隨后陳先生向該保險公司提出理賠申請。某保險公司對陳先生的就診情況進行了常規的核實，調查發現陳先生2017年9月因冠心病就診，在2019年1月因診斷重度中毒性肝炎、酒精性肝病住院治療。2019年11月體檢，B超診斷輕度脂肪肝、肝內實性結節，考慮血管瘤。其在投保時未對以上情況如實告知保險公司。最終該保險公司對陳先生的理賠申請予以拒付處理，不承擔保險責任，并將保險合同終止。

二、案例分析

理賠是保險公司兌現承諾、體現契約精神的關鍵環節。

陳先生在投保時，有被明確詢問其既往有無相關病史的內容，填寫結果為“否”。經調查發現陳先生投保前病史足以影響保險公司的承保決定。根據保險法第十六條和保險合同條款關于“如實告知”的內容約定，該保險公司決定予以解除保險合同，退還所繳保費，此次理賠不予給付。

三、保險知識小課堂

（一）什么是如實告知？

保險合同遵循最大誠信原則，即保險合同當事人在簽訂和履行保險合同時必須以最大誠意履行自己的義務，對投保人的要求主要集中于如實告知義務。

在人身保險合同中，投保人告知的內容，應當為關于被保險人的“重要事實”。“重要事實”一般認為是足以影響保險人決定是否同意承保，或者足以影響保險人決定提高保險費率的事實。例如，重大疾病保險要求投保人告知被保險人的既往病史，既往病史對于保險公司來說就屬于被保險人的“重要事實”。

告知方式分為主動告知和詢問告知。在我國，保險人一般采取詢問告知，即保險公司在投保單中提出問題，讓投保人進行回答。壽險及健康險投保過程中，一項重要環節就是填寫健康告知問卷，不論是通過線下代理人買保險，還是在網上投保，保險公司都會要求投保人填寫這份問卷，投保人對所提問題進行了如實回答，即為履行了如實告知義務。

（二）《保險法》中關于“如實告知”的規定

我國《保險法》第十六條第一款規定：“訂立保險合同，保險人就保險標的或者被保險人的有關情況提出詢問的，投保人應當如實告知。”

第二款規定：“投保人故意或者因重大過失未履行前款規定的如實告知義務，足以影響保險人決定是否同意承保或者提高保險費率的，保險人有權解除合同。”

第四款規定：“投保人故意不履行如實告知義務的，保險人對于合同解除前發生的保險事故，不承擔賠償或者給付保險金的責任，并不退還保險費。

四、案例啟示

消費者在投保時一定要做到對投保單中的告知項目如實告知，千萬不要有僥幸心理，以避免產生理賠糾紛。